Vyhlasujem že ja, ..........................................................................................................................., bytom v ........................................................................................................................., neprejavujem príznaky akútneho ochorenia ako je telesná teplota nad 37,5 °C alebo triaška, malátnosť, neprimeraná únava, začervenané, zapálené oči s výtokom, upchatý nos so sťaženým dýchaním nosom, hustý skalený, zafarbený (žltý, zelený) výtok z nosa, nádcha, bolesť uší, výtok z uší, oslabený sluch, suchý dusivý kašeľ, vlhký produktívny kašeľ, vracanie, riedka stolica niekoľkokrát denne, novovzniknuté začervenanie kože, vyrážky, chrasty a pod. na koži.
Zároveň vyhlasujem, že regionálny úrad verejného zdravotníctva ani lekár všeobecnej zdravotnej starostlivosti mi nenariadil karanténne opatrenie (karanténu, zvýšený zdravotný dozor alebo lekársky dohľad).
UPOZORNENIE: V zmysle Vyhlášky č. 16/2020 ÚVZ SR, ktorou sa nariaďujú opatrenia pri ohrození verejného zdravia k režimu vstupu osôb do priestorov prevádzok a priestorov zamestnávateľa (ďalej len „Vyhláška č. 16/2020“) Úrad verejného zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „ÚVZ SR“) podľa § 5 ods. 4 písm. k) zákona č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“) z dôvodu pandémie ochorenia COVID-19 vydáva podľa § 59b zákona túto vyhlášku, ktorou nariaďuje podľa § 48 ods. 4 písm. e), s), x) a z) zákona opatrenia pri ohrození verejného zdravia podľa Vyhlášky č. 16/2020 § 1 Vstup do vnútorných a vonkajších priestorov zariadení ods. 3 za účelom overenia, že sa na osobu nevzťahuje zákaz vstupu podľa § 1 ods. 1 je prevádzkovateľ zariadenia oprávnený požadovať od osoby vstupujúcej do vnútorných alebo vonkajších priestorov prevádzky predloženie príslušného dokladu, ktorý preukazuje niektorú zo skutočností podľa § 1 ods. 2 písm. a) až r); do tohto dokladu je prevádzkovateľ zariadenia oprávnený nahliadnuť. Zároveň ods. 4 Vyhlášky č. 16/2020 upravuje predloženie dokladu podľa § 1 ods. 3 možno nahradiť v prípadoch podľa § 1 ods. 2 písm. e), g) až l) potvrdením o výnimke podľa prílohy, vystavenú poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo, a s ktorým má osoba uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti; v prípade dieťaťa poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore pediatria.
Som si vedomý(á) právnych následkov v prípade nepravdivého vyhlásenia, najmä som si vedomý(á), že by som sa dopustil(a) priestupku podľa § 21 ods. 1 písm. f) zákona č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov.
V................................. dňa ............................. ...................................podpis
